Neurologen Privatmottagning

Migrän och antidepressiv behandling 8 april, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
add a comment

Rubriken kan härledas till två olika saker.

Dels kan man behandla med gamla antidepressiva (Tryptizol, Saroten) i låg dos som profylax.

Dels kan man behandla en depression/depressivitet med de nyare antidepressiva (SSRI eller SNRI). Denna variant är det som det handlar om idag.

Jag har, på mottagningen denna vecka, träffat flera människor som behandlas med SSRI (de något nyare antidepressiva medicinerna) mot depression, nedstämdhet eller depressivitet. Men också för panikångest. Sällan riktig, djup, depression (lyckligtvis).

I flera fall har dessa människor, av sin husläkare, fått beskedet att ”nu får du inte ta triptaner!”. Förvirring. Vad är nu detta?

Två saker händer. Den första är att migränen förändras. Väldigt få studier har gjorts på detta område – ingen vetenskap, alltså – jag gjorde just en sökning på MedLine: en artikel och det var en fallbeskrivning. Erfarenhet finns, däremot! Enligt min erfarenhet kommer en SSRI-behandling att öka migränfrekvensen mycket tydligt. En av dagens patienter ökade från var 6e vecka till ett anfall i veckan. Inte bra. Dessutom verkar det vara en av de bättre antidepressiva som är värst – sertralin/Zoloft. En annan bra SSRI är Citalopram, den verkar ge minst påverkan. OBS! Detta är INTE vetenskap, bara observation.

Den andra saken som händer är att en människa som inte mår mentalt bra får en behandling som gör att migränsjukdomen förvärras OCH hon får inte använda sin vanliga migränmedicin! Snacka om pest OCH (inte eller) kolera.

Detta grundar sig på att SSRI påverkar serotoninsystemet i hjärna och gör så att halten serotonin ökar. Triptaner påverkar vissa serotoninreceptorer och härmar därmed sertonineffekten där. Dubbelt upp, alltså. Läkemedelsbolagen är naturligtvis oerhört måna om att varna för allt, alltså varnas det för att använda triptaner tillsammans med SSRI. I FASS för sertralin står det:

Vid samtidig behandling med sertralin och sumatriptan har sällsynta rapporter efter marknadsintroduktion beskrivit patienter med kraftlöshet, hyperreflexi, okoordinerat rörelsemönster, förvirring, ångest och agitation. Symtom på serotonergt syndrom kan också uppkomma med andra läkemedel ur samma klass (triptaner). Om samtidig behandling med sertralin och triptaner är kliniskt befogad rekommenderas en noggrann uppföljning av patienten (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Jamen…

I ett av februarinumren i år av den gigantiska neurologiska tidskriften Lancet Neurology har en av världes största inom huvudvärk, professor Peter Goadsby, en artikel där han går igenom den aktuella behandlingen av migrän ur alla aspekter. I USA har FDA – deras motsvarighet till vårt Läkemedelsverk – gått igenom detta med SSRI och triptaner. Man beräknar att 700 000 människor årligen i USA tar SSRI och triptaner, samtidigt. 7 fall (sju), där man kan fastslå att kombinationen SSRI och triptaner orsakat problem, finns rapporterade totalt. Sju fall.

Jag har massor med patienter där det fungerat utmärkt.

Naturligtvis ska man vara försiktig och observant! Men att förbjuda användning är, tycker jag, att gå för långt. Man kan inte försämra en människas situation och sedan stoppa åtgärder för att förbättra. Då minskar man sannolikheten för att den nedstämdhet som finns ska bli bättre av behandlingen och i stället blir det så att den ökar på grund av försämringen i migränen… Inte bra.

Om du har behandling med SSRI och migrän borde steg ett vara att använda Citalopram (nej, jag har ingen bindning till företaget!) eftersom den är snällast mot migränen. Steg två att diskutera med behandlande läkare om att risken är nära noll – referensen kompletterar jag med i morgon, glömde den på jobbet… Steg tre blir att, om möjligt, avveckla behandling med SSRI (nej, kanske inte den lättaste sak i världen)!

Barnen och huvudvärken 25 mars, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
1 comment so far

I morgon kommer en artikel i Blekinge Läns Tidning om barnmigrän. Den baseras på en föreläsning som jag höll i dag i Karlskrona. 45 av Blekinge läns skolsköterskor hade ett möte om barn och huvudvärk och jag var inbjuden att föreläsa. Kul!

Jag tog med mig Johanna, bonusdottern (9), och intervjuade henne som en falldiskussion. Hon gjorde mycket bra ifrån sig och blev också välintervjuad av tidningen i pausen.

I förberedelserna till föreläsningen har jag plöjt en hel del litteratur och det är ganska beklämmande, detta med huvudvärkssituationen för dagens barn.

För knappa 50 år sedan angav 42% av Uppsalabarnen att de inte hade huvudvärk.

Nu, vid millennieskiftet, anger 16% av Uppsalabarnen att de inte har huvudvärk.

Samtidigt vet vi att sömnproblem har ökat hos barnen, värk och smärta har ökat, stressen har ökat, och migrän har ökat från 3,9% till 6,6% hos barn mellan 7 och 15 år. Under de senaste knappa 50 åren.

Vart är vi på väg? Vi måste se till att barnen inte hamnar i huvudvärks- och smärtfällan! I Katarina Laurells studie från 2000-talet, liksom i Bo Billes från 1950-talet, framkommer helt klart att de barn med huvudvärk som inte får hjälp kommer att utgöra nästa generations sjukskrivna huvudvärksmänniskor!

Ta hand om barnen!

Primärvården och huvudvärken 12 mars, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
add a comment

I går var det en trevlig afton på SUSiL – Skånes universitetssjukhus i Lund – med föreläsningar om huvudvärk och KBT vid migrän. Jag hade förmånen att få berätta om framförallt migrän för en skara på kanske 50 – 70 personer och det var väldigt trevligt.

På frågestunden efteråt kom en intressant fråga: Varför är kunskapen om detta (det jag föreläst om) så dålig inom primärvården och varför kan man inte utbilda distriktsläkarna mer inom detta område?

Det var inte helt lätt att svar på – åtminstone inte utan att bli oförskämd och okollegial. Detta ord, kollegial, som jag tycker är ett ganska otrevligt ord, där betydelsen kan vara väldigt obehaglig – hålla om ryggen och dölja felaktigheter.

Jag skäms ibland för mina kollegor. Det finns doktorer som är helt lysande och det finns krattor. Precis som i samhället i stort. Det är bara det att i det här jobbet, eller i detta skrået, blir konsekvenserna av krattornas göranden allvarliga.

Vad man inte får glömma bort är att det finns en stor andel doktorer som är hängivna, duktiga och kunniga inom huvudvärksområdet – men kanske inte ges möjlighet att vidareutveckla det!

Jag har hört uttryck (från doktorer) som ”lite huvudvärk är väl inte så farligt” om en patient med svår fyradagars migrän. Det uttrycket andas en komplett brist på ödmjukhet, vilket naturligtvis inte är bra i ett sådant yrke.

Det finns ett par sidor av detta ämne – som frågeställaren framförde – och det handlar om intresse och följsamhet till myndigheter.

Intresse: Om man är distriktsläkare idag har man ett par tusen människor som man har ”ansvar” för. Man har en mottagning, där det – på grund av den stora mängden patienter - är max 20 minuter per patient. På den tiden ska man hinna höra en berättelse, patienten ska (oftast) hinna klä av sig, en undersökning ska göras, patienten ska klä på sig, allt ska summeras och en journalanteckning ska göras. Det är i stort sett omöjligt! Stressen blir automatiskt ganska hög. Ur den historien man ska hinna höra ska man kunna hitta och fånga kodord som kan indikera farliga saker, saker som kan leda rätt i diagnostiken. Ytterligare stress i det. Om doktorn i detta fallet har ett specialintresse så är den tid det handlar om på tok för kort. Ekvationen går helt enkelt inte ihop.

Följsamheten til myndigheter: Ja, detta är verkligen ett kapitel för sig. Dessutom med många vinklingar. Väldigt vanligt är att sjukskrivningar görs på för kort tid. Om man skulle behöva vara sjukskriven ett halvår för en åtgärd – där man med maximal säkerhet vet att det tar ett halvår – är det, trots det, oerhört vanligt att man bara blir sjukskriven någon månad. Sedan måste patienten jaga doktorn för att få förlängd sjukskrivning. Varför gör doktorn så? Ett vanligt svar patienten får är att doktorn inte får för Försäkringskassan! Detta är fullständigt trams och förmodligen ett sätt att slippa argumentera med patienten. Doktorn bestämmer hur länge sjukskrivningen ska var, men FK avgör om de godkänner det. Det finns inget som helst hinder för doktorn att sjukskriva adekvat länge, bara man motiverar det i intyget. Ett fegt sätt att dra sig undan!

En annan sida av samma mynt är att det faktiskt finns ett ”instrument”, som det så fint heter, utgivet av Socialstyrelsen. I detta instrument anges lämplig sjukskrivning för ett antal olika tillstånd/diagnoser. I detta instrument står det om migrän så här:

Symtomens svårighetsgrad och varaktighet är vägledande vid bedömning av sjukskrivning. I normalfallet och vid i huvudsak stillasittande arbete är rekommendationen ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka).

Det ni! Här ska vi inte vara sjukskrivna för lite migrän, inte!

Eftersom det står så här i ett råd från Socialstyrelsen så följer man, väldigt ofta inom primärvården, det slaviskt. Detta är alltså ett stort problem – som, tillsammans med det andra problemet bristande intresse och dålig kunskap, kan vara förödande för patienten.

Ja, men, varför då inte göra som frågeställaren i går kväll menade: ordna utbildning för distriktsläkarna? Jo, det kan man. Jag har sysslat med det i ca 15 år, tillsammans med sponsorer – man måste ha det för att kunna ordna en utbildning.

En föreläsningseftermiddag ordnas, med ämnet huvudvärk. Lunch, kaffe och utbildningsmaterial ingår. 15 – 20 av kanske 50 doktorer anmäler sig. 5 – 10 dyker aldrig upp. De som kommer är stressade och tittar på klockan (I´m only here for the food…). Ett fåtal är genuint intresserade. Så ser situationen ut, dessvärre. Dessutom har det förvärrats väldigt mycket på senare år, med ökad belastning på distriktsläkarna och, framförallt, med de nya reglerna för sponsring. De reglerna har i stort sett halverat läkarnas möjlighet att fortbilda sig och hålla sig ajour med vad som händer. Viss sannolikhet finns för att det kommer att ses i försämrad kunskap/vård längre fram.

Så det är lite dystert. Jag tycker det vore bättre om det kunde tillåtas fler specialistmottagningar. Det avlaster nämligen både primärvården och akutsjukvården rejält. Men, politikerna lyssnar inte och tjänstemännen – de som egentligen styr – är i många fall emot privat vård och agerar därefter… Adjö för nu

Nytt inom migrän 7 mars, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
1 comment so far

Jo, det händer en del. Efter några år där det stått förhållandevis stilla i forskningen – nja, egentligen har det ju forskats friskt, men resultaten har inte varit så där superfantastiska - har små pusselbiter lagts till successivt.

Sitter nu och försöker sätta ihop allt detta, det är föreläsning på torsdag den 11/3 i Lund.

Jag pratar en stund, sedan paus, sedan kommer psykologen Niklas och pratar om KBT vid huvudvärk. Dessutom presenteras självhjälpsgrupper, en mycket bra företeelse!

Detta fantastiska evenemang äger rum på torsdag, i aulan på Universitetssjukhuset i Lund, klockan 18.00.

Programmet:

18.00 Inledning

18.15 Ulf Frejvall

19.00 Paus med förfriskningar

19.15 Niklas Nyström

19.45 Självhjälpsgrupper

20.00 Frågestund

Välkomna!

Migrän och hjärtinfarkt? 20 februari, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
add a comment

Jag skrev häromdagen om Aftonbladets skrämselpropaganda och refererade artikeln det handlade om. Det var inte så farligt som redaktören på AB tyckte och jag lovade återkomma med ett diagram som illustrerar detta.

Jag skrev till huvudförfattaren, Dr Marcelo Bigal, och berättade att ”the Swedish tabloid Aftonbladet” hade skrämt upp folk med sin rubriksättning. Jag fick ett roat och luttrat mail tillbaka: ”well, Ulf, that´s what tabloids do…” Han skickade också mailet till redaktören för tidskriften Neurology och nu har jag fått ”permission” att visa er detta.

Det finns tre staplar: personer utan migrän, personer med migrän utan aura och personer med migrän med aura. Det är indelat i åldersgrupper.

Som ni ser är det inte så stora skillnader! Jo, det finns en skillnad, men inte stor!

 Med tillstånd: Bigal, M.E. et al. Migraine and cardiovascular disease. A population-based study. Neurology. 2010 Feb 23;74(8):628-35. Epub 2010 Feb 10.

Mirakelmedicin? 20 februari, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
add a comment

Aftonbladet har en av de bättre nyhetssiterna på nätet – om man vill få ”senaste nytt”. Tyvärr är det så att redaktörerna som sätter rubrikerna blir allt -mer sensationsskapande och mindre adekvata. I dagens blad, under kropp och hälsa, finns en ”nyhet” om den nya medicnen – ”Mirakelmedicin mot migrän på väg”.

Det är naturligtvis den nya CGRP-hämmaren det är fråga om. Carl Dahlöf intervjuas – dvs några lösryckta citat finns med. Texten i artikeln är ju sann – medicinen är ny, den är väldigt lovande, men ”mirakelmedicin”… det vete sjutton.

Man kan säga att den nya medicinen har en effekt som inte är sämre än triptanerna. Det betyder att 85% som tar medicinen blir nästan eller helt smärtfria efter 2 – 4 timmar (2 eller 4 timmar varierar lite grand, beroende på vilken studie det är). Detta motsvarar ungefär triptanerna. Men sedan börjar det bli skillnad!

Med triptanerna är det inte helt ovanligt att man får ”återfallshuvudvärk”, dvs efter några (ibland många) timmars smärtminskning eller -frihet kommer huvudvärken och de associerade symtomen tillbaka. Med den nya medicinen är detta i stort sett borta – effekttiden är mycket längre, upp till ett dygn jämfört med triptanernas 3 – 8 timmar. Den riktigt stora fördelen är sannolikt att CGRP-hämmaren nästan inte har några biverkningar. Triptanerna har en hel del biverkningar, men här är det på samma nivå som sockerpiller. Det är riktigt bra. Eftersom den nya medicinen inte har någon som helst effekt på blodkärlen blir detta en klar lättnad för de lite äldre som har både migrän och kärlkramp och därför inte kan använda triptaner.

Den nya medicinen är alltså efterlängtad och vi kan nog förvänta oss att den kommer i höst. I dagsläget har man lämnat in ansökan om registrering i USA (deras läkemedelsverk, FDA, är mycket tuffa, bl.a. därför söker man där först) och snart lämnas ansökan in i Europa (till EMEA).

Till att börja med kan man räkna med att personer som har långa anfall med mycket återfallshuvudvärk och de med mycket biverkningar, samt personer med kärlkramp som inte kan ta triptaner, blir de som först kommer att få den nya medicinen.

Men inte mirakelmedicin…

Ehlers-Danlos syndrom 18 februari, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
add a comment

Vad är nu detta? Den frågan är det många som ställer sig. Jag har fått höra de mest häpnadsväckande kommentarer. Vad sägs om:

”Det vet jag inte säkert vad det är, det kan väl inte vara grund för sjukskrivning” (Försäkringskassans konsultläkare i ett sjukfall)

”Har du Ehlers-Danlos syndrom? Det låter allvarligt… ” tittar patienten djupt i ögonen ”det är ju en sällsynt och allvarlig sjukdom, den vill man inte ha!” (distriktsläkare).

Jag tror att EDS är en vanlig sjukdom. När jag under 2006 ”tömde väntelistan” på Helsingborgs lasarett och träffade 35 patienter i veckan – alla nybesök med varierande symtom – satte jag denna diagnos på minst 5 varje vecka. Ovanlig sjukdom? Nix.

Det stora problemet med EDS är att så många går omkring och inte blir trodda och inte får klara besked. Man har ont, man har andra problem, men ingen förstår dem. Trist. Om fler doktorer kände igen denna åkomma skulle situationen kunna bli mycket bättre för många människor med EDS.

Vid EDS får man också, ofta, huvudvärk. Har man en migrän och EDS kommer migränen att bli knölig att behandla och dessutom, sannolikt, ökande. Ett bra ställe att komma till då är Migränskolan!

Migrän och stroke och hjärtinfarkt? 11 februari, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
2 comments

I dagens Aftonblad/hälsa finns en artikel med rubriken ”Har du migrän? Akta ditt hjärta”. Håhåjaja. Ibland vet jag inte om kvällstidningarnas rubriksättare är ute för att skrämmas eller bara är dumma. De referar till en studie som i dagarna (bra! aktuellt och nytt!) publicerats i den stora och ansedda tidskriften Neurology, husorgan för American Academy of Neurology (den Amerikanska neuroloföreningen).

I denna fantastiska värld, den vetenskapliga, funkar det så att man skickar in en superartikel till tidskriften, får den godkänd för publicering och sedan tar tidskriften in en superexpert som får kommentera i en egen, kort artikel.

Här har man tagit in prof. Hans-Christoph Diener som har gjort många egna studier på ämnet migrän och stroke. Han har också berättat hur han i en föreläsning för neurologer frågade hur många som hade migrän – svaret blev omkring 30% (dubbelt så många som i befolkningen…) – och sedan frågade samma sak i en föreläsning för ortopeder – ingen räckte upp handen där. Då konstaterade han, elakt, att ”it takes a brain to have migraine”! Ska vi gissa att rubriksättaren på Bladet inte har migrän?

Nåväl, tillbaks till artikeln.

Prof Diener konstaterar att: Man inte bör skrämma upp folk utan presentera faktiska siffror (Aftonbladet har alltså valt att göra precis tvärt emot vad Diener tycker…). Han konstaterar också att det faktum att studien är stor (11000 personer) uppväger nästan den tabben att man inte räknat med om kvinnorna hade hormonbehandling/p-piller – en känd riskfaktor för stroke. Han antyder också lite om att studien är gjord på Amerikaner, som ju är kända för att ha en viss ökning av kroppsfettet/BMI, vilket ju är en riskfaktor också.

Studien, då?

Jo, den är en del av en ännu större studie i USA där man följer 120.000 hushåll under (hittills) 5 år och tittar på migränförekomst etc. (uuuhhh, skicka ut 120.000 formulär, vilket porto - slicka kuvert, någon?). I denna delstudie har man skickat ut flera olika frågeformulär till 9107 migräniker och 10000 kontroller om migrän och hjärt-kärlsjukdom.

Totalt var det 6102 migräniker (62%) och 5243 kontroller (52%) som svarade. I analysen delade man in resultaten i olika delar: migrän med och utan aura och det som kallas ”cardiovascular events” – alltså antingen stroke, fönstertittarsjuka eller hjärtinfarkt. Man tittade på olika åldersgrupper och – eftersom det är USA – också ras: vit och svart.

För migrän med aura är det en ökad risk för alla tre faktorerna, men för migrän utan aura är inte strokerisken förhöjd.

Siffror, som Diener sa, är viktigare:

Hjärtinfarkt: om man är över 39 år är risken 4,1% mot 1,9% för kontrollerna. Detta innebär en riskökning på 2,2. Det var värre för män än för kvinnor, värre för vita än för svarta (som inte hade någon säker riskökning!). Det var aningen värre för migrän med aura än utan aura. Vad betyder detta? Det kommer längre ner.

Stroke: Här skiljer sig migrän med aura mer från utan aura.  Med aura innebär en risk på 3,9% (riskökning 3,1) och för migrän utan aura 1,12% (riskökning 0,9). Dessa risker gäller för de över 30 i auragruppen. MEN, antalet i dessa grupper med stroke var inte så stort och det gör att osäkerheten ökar.

Fönstertittarsjuka: Risken var 2,6% (riskökning 2,9) för båda migrängrupperna, men värst var auragruppen.

Vad betyder nu allt detta?

Jo, det betyder att, framförallt för personer som har migrän med aura, risken för stroke, fönstertittarsjuka och hjärtinfarkt är något ökad. Detta är sedan tidigare kända fakta. Det vi har fått nu, jämfört med tidigare, är ett större antal personer och därmed en lite större statistisk säkerhet.

Siffrorna ser lite oroande ut, till att börja med, men om man tar med några saker till i beräkningen så behöver man inte bli så rädd!

Det är en Amerikans befolkning (stor övervikt) och man har inte registrerat en stor riskfaktor för stroke hos personer med migrän med aura: hormonbehandling (t.ex. p-piller).

Dessutom har man, på slutet, räknat om allting till något som kallas Framingham Risk Score, en vedertagen riskbedömning. Man har med en fin och tydlig graf (som jag hoppas kunna lägga in om några dagar, måste skriva och fråga författaren om lov först) där det, för ögat, inte blir så stora skillnader mellan kontroller, migrän med och migrän utan aura.

Det finns alltså ingen anledning att gå på Aftonbladets skrämselpropaganda! Riskökning finns, men den är inte så jättestor!

God natt.

Syrgas? 9 februari, 2010

Posted by neurologen in Neurologin och huvudvärken.
add a comment

Uteblivna patienter är inte bra. Om många uteblev skulle vi få stänga och det vore ju dumt.

I dag har det, för första gången, varit positivt med en utebliven patient! Jag kunde sätta mig och söka i litteraturen om syrgasbehandling vid migrän.

Orsaken till denna sökning och fundering är att jag mötte en kvinna häromdagen som faktiskt hade mycket bra effekt av syrgas mot sin migrän.

Syrgas har definitivt sin plats i behandlingen av Hortons huvudvärk men migrän…? Det har diskuterats från och till, men alla stora ”gubbar” har bara skakat på huvudet. Samtidigt kommer sådana människor som den  jag mötte häromdagen. Vad i hela friden är det som gör att syrgas funkar? Det borde inte göra det, enligt di store.

En litteratursökning gav inte så mycket. Fast den stora träffen i sökningen var en artikel publicerad i Cochrane Database Systematic Review, 2008. Cochrane database reviews är ett sätt att försöka skapa tung vetenskap av tung statistik. Man går igenom alla artiklar som skrivits om ämnet och sedan slår man ihop detta efter ett antal olika – och knepiga – kriterier, och gör ny statsitik av det.

I denna artikel hade man gått igenom hyperbar (tryckkammare, HBOT) och normobar (syrgas på mask NBOT) syrgasbehandling vid migrän och Horton.  Man hittade nio studier. Inte mycket, men de var tydligen så pass bra gjorda att det gick att slå samman alltihop.

Vad kom man då fram till? Jo, det finns lite bevis för att HBOT kan lindra migrän, medan både HBOT och NBOT kan lindra Horton. Jaha. NBOT vid migrän var inte testat…

Slutsatsen blir att om du har migrän ska du snabbt ta dig till en tryckkammare och övertala folket där att snabbt som ögat få in dig i kammaren med 100% syrgas. Det finns en kammare i Skåne, i Helsingborg. Glöm det.

Att syrgas funkar på Horton vet vi redan.

Frågan kvarstår alltså, varför i hela friden funkar det på denna kvinna?

Hoppas kunna återkomma med ett svar – någon gång…

Förresten – att låta mig söka intressanta artiklar är inget skäl att utebli